PDL Ausfall und Abrechnung: Warum Verantwortungslücken für Pflegedienste existenzgefährdend sein können
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Reiner Henrich
Über den Autor:
Reiner Henrich ist ein erfahrener Berater und Geschäftsführer in der Pflegebranche.
Mit einem Beschluss vom 07.08.2025, Aktenzeichen 6 StR 239/24, hat der Bundesgerichtshof eine Klarstellung getroffen, die für ambulante Pflegedienste von erheblicher Bedeutung ist. Im Kern geht es um die Frage, unter welchen Voraussetzungen ein Vergütungsanspruch gegenüber Kranken und Pflegekassen besteht und wann dieser vollständig entfallen kann.
Die Kernaussage des Gerichts ist eindeutig: Fehlt eine verantwortliche Pflegefachkraft, kann der Vergütungsanspruch vollständig wegfallen. Das gilt selbst dann, wenn die pflegerischen Leistungen tatsächlich erbracht wurden. Entscheidend ist nicht die Leistungserbringung an sich, sondern die formale und tatsächliche Verantwortung während des gesamten Zeitraums.
Besonders relevant ist diese Entscheidung für Situationen wie den Ausfall der Pflegedienstleitung, unklare oder nicht sauber geregelte Stellvertretungen, unterlassene Meldungen an die Kassen sowie die häufige Verwechslung von verwaltungsrechtlicher Duldung und abrechnungsrechtlicher Zulässigkeit.
Zunächst ist festzuhalten, dass Stellvertretungsregelungen ausdrücklich erlaubt sind. Die Rahmenverträge nach SGB V und SGB XI sehen klar vor, dass eine verantwortliche Pflegefachkraft nicht dauerhaft persönlich anwesend sein muss. Bei Krankheit, Urlaub, Kündigung oder plötzlichem Ausfall kann und darf eine Stellvertretung die Aufgaben übernehmen. Diese Regelung ist realistisch, praxisnah und fester Bestandteil der Versorgungssystematik. Niemand verlangt ernsthaft, dass nach einer Kündigung am nächsten Morgen bereits eine neue Pflegedienstleitung im Büro sitzt.
Das Problem liegt daher nicht in der Stellvertretung an sich, sondern in der Frage, ob zu jedem Zeitpunkt eine verantwortliche Pflegefachkraft existiert. Der Bundesgerichtshof beanstandet Konstellationen, in denen niemand formal die Gesamtverantwortung trägt, die Stellvertretung lediglich faktisch oder intern geregelt ist, Pflegekassen nicht informiert wurden oder die eingesetzte Person nicht qualifiziert oder nicht wirksam bestellt ist. In solchen Fällen kommt das Gericht zu dem Ergebnis, dass eine verantwortliche Pflegefachkraft fehlt.
Ein zentraler Punkt der Entscheidung ist die klare Abgrenzung zwischen Verantwortung und Anwesenheit. Der häufige Denkfehler vieler Einrichtungen besteht darin, davon auszugehen, dass Anwesenheit, Dienstplanung oder tatsächliche Pflege ausreichen. Genau das fragt der Bundesgerichtshof jedoch nicht. Entscheidend ist allein, ob zu jedem Zeitpunkt eine Person formell und faktisch als verantwortliche Pflegefachkraft eingesetzt war. Das kann die reguläre Pflegedienstleitung sein, eine Stellvertretung oder eine kommissarische Leitung. Aber es muss immer eine eindeutig benannte Person mit Gesamtverantwortung geben.
Häufig wird in diesem Zusammenhang der Einwand der Verhältnismäßigkeit erhoben. Dieses Gefühl ist nachvollziehbar, greift jedoch nur auf der verwaltungsrechtlichen Ebene. In der Praxis wissen die Kassen, dass eine Neubesetzung nicht über Nacht möglich ist. Deshalb gibt es Fristen, Duldungen, Gespräche und Auflagen statt sofortiger Vertragsbeendigung. Vergütungsrechtlich gilt diese Logik jedoch nicht. Der Bundesgerichtshof stellt klar, dass formale Abrechnungsvoraussetzungen binär sind. Entweder sie sind erfüllt oder sie sind es nicht. Ist die Verantwortung nicht wirksam übertragen, besteht kein Vergütungsanspruch. Das ist hart, aber Ausdruck eines strengen Formalismus.
Von zentraler Bedeutung ist in diesem Zusammenhang die Meldepflicht. Der Ausfall einer Pflegedienstleitung muss unverzüglich gemeldet werden. Diese Meldung schafft Rechtsklarheit darüber, ab wann der Ausfall besteht, wer die Verantwortung übernimmt und in welcher Funktion. Sie schützt zudem vor dem Vorwurf eines Abrechnungsbetrugs, da Betrug eine Täuschung voraussetzt. Wer offen meldet, täuscht nicht. Transparenz ist hier kein Risiko, sondern der wichtigste Schutzmechanismus. Das eigentliche Risiko liegt im Nichtmelden.
Eine rechtssichere Praxis sieht daher wie folgt aus: Fällt eine Pflegedienstleitung plötzlich aus, sollte umgehend eine qualifizierte Stellvertretung schriftlich zur verantwortlichen Pflegefachkraft bestellt werden, gegebenenfalls kommissarisch. Parallel dazu ist eine unverzügliche Anzeige an die Pflegekassen und gegebenenfalls an die Heimaufsicht erforderlich. Der Zeitraum der Stellvertretung sollte klar benannt werden, etwa bis zur Neubesetzung. Entscheidend ist außerdem, dass die Verantwortung tatsächlich ausgeübt wird, also durch Dienstplanung, fachliche Anordnungen und die Übernahme der Gesamtverantwortung.
Wer so handelt, wahrt die Verhältnismäßigkeit, schafft Rechtssicherheit und erhält den Vergütungsanspruch.
Der Merksatz für die Praxis lautet daher: Nicht das Fehlen der Pflegedienstleitung ist das Problem. Das Fehlen einer verantwortlichen Pflegefachkraft ist es. Stellvertretung ist erlaubt. Verantwortungslücken sind es nicht.
