Im Jahr 2020 kam es im „Klinikum rechts der Isar“ zu einem tragischen Vorfall, bei dem der Pfleger Mario G. mehrere Patienten auf der neurochirurgischen Station mit starken Beruhigungsmitteln und später Adrenalin behandelt hatte. Zwei ältere Patienten überlebten die Behandlung nicht und er wurde wegen Doppelmordes und in drei Fällen wegen versuchten Mordes angeklagt. Im Prozess kam ans Licht, dass Kollegen und Vorgesetzte von Mario G.s problematischem Verhalten wussten, aber nichts unternommen hatten, um seine Taten zu verhindern.

Diplom-Pflegewirtin Petra Blumenberg vom Aktionsbündnis Patientensicherheit fordert ein Umdenken in den Einrichtungen und mehr Sorgfalt bei der Personalauswahl. Laut Blumenberg können Leiharbeiter ein Problem sein, da sie oft nur für wenige Monate im Unternehmen sind und keine Veranlassung haben, sich mit den individuellen Regeln und Gegebenheiten vertraut zu machen. Einrichtungen müssen Zeugnisse und Zertifikate lesen, persönliche Einstellungsgespräche führen und sich nicht einfach darauf verlassen, dass die Zeitarbeitsfirma alles geprüft hat. Sie betont auch, dass Mitarbeiter verdächtige Beobachtungen äußern müssen, um Patientensicherheit zu gewährleisten. Es muss ein gewisses Vertrauensverhältnis geben, damit Mitarbeiter sich wertgeschätzt und geborgen fühlen und sich trauen, verdächtige Beobachtungen anzusprechen. Ein internes »Whistleblower«- Meldesystem kann helfen, verdächtige Beobachtungen anonym zu melden. Blumenberg warnt auch vor Schuldzuweisungen gegenüber den Pflegefachkräften, die oft genug selbst unter den Ereignissen leiden. Sie betont, dass es in vielen Bereichen der Gesundheitseinrichtungen ein kulturelles Umdenken benötigt, um solche Geschehnisse zu verhindern.

Die innerbetrieblichen Kommunikationsstrukturen und die Unterstützung von guter Teamarbeit verdienen mehr Aufmerksamkeit. Die Fachkräfte müssen wichtige Beobachtungen melden können, ohne die Befürchtung zu haben, jemanden damit bloßzustellen, Arbeitsbeziehungen zu gefährden oder Patienten und Angehörige zu verunsichern. Das Aktionsbündnis Patientensicherheit setzt sich mit Projekten, Handlungsempfehlungen, Checklisten, Patienteninformationen und vielem mehr für mehr Patientensicherheit in Deutschland ein. Im Jahr 2005 haben sich Vertreter der Gesundheitsberufe, Verbände und Patientenorganisationen zusammengeschlossen, um die Sicherheit von Patienten in Deutschland zu verbessern. Insgesamt zeigt der Fall von Mario G. deutlich, dass Verdachtsmomente für nicht adäquate Arbeitsweisen dringend geäußert werden müssen, um Patientensicherheit zu gewährleisten. Ein Umdenken in den Einrichtungen und eine verbesserte Personalauswahl sind notwendig, um solche tragischen Ereignisse in Zukunft zu verhindern. Es ist wichtig, dass Mitarbeiter verdächtige Beobachtungen melden können, ohne negative Konsequenzen fürchten zu müssen, und dass die Organisationen eine offene Fehlerkultur fördern. Nur so kann das Vertrauen in das Gesundheitssystem gestärkt werden. Die betroffene Einrichtung sollte den Vorfall gründlich aufarbeiten und Abläufe verbessern, um solche Ereignisse in Zukunft zu vermeiden. Eine systematische Analyse kann helfen, Sicherheitslücken aufzudecken und entsprechende Maßnahmen zu ergreifen. Hierbei sollten auch externe Experten einbezogen werden, um eine unabhängige Sichtweise zu gewährleisten. Es muss auch ein Bewusstsein dafür geschaffen werden, dass Patientensicherheit und Mitarbeitersicherheit eng miteinander verknüpft sind. Nur wenn Mitarbeiter sich in
ihrer Organisation wertgeschätzt und geborgen fühlen, können sie sich auf ihre Arbeit konzentrieren und sich trauen, verdächtige Beobachtungen anzusprechen. Es ist wichtig, dass die Gesellschaft die Bedeutung der Pflegeberufe anerkennt und in die Ausbildung und Qualifizierung der Mitarbeiter investiert. Die Pflegeberufe müssen attraktiver gemacht werden, um qualifizierte und motivierte Mitarbeiter zu gewinnen und langfristig zu halten. Hierbei sollten auch die Arbeitsbedingungen und das Gehalt verbessert werden, um den Wert der Arbeit in der Pflegebranche zu unterstreichen. Insgesamt zeigt der Fall von Mario G. deutlich, dass die Patientensicherheit in Deutschland noch nicht ausreichend gewährleistet ist. Es ist dringend notwendig, dass die Organisationen ein Umdenken vollziehen und eine offene Fehlerkultur etablieren, um solche Ereignisse in Zukunft zu vermeiden. Dabei müssen auch die Arbeitsbedingungen und die Ausbildung der Mitarbeiter verbessert werden, um die Attraktivität der Pflegeberufe zu erhöhen. Nur so kann die Patientensicherheit in Deutschland langfristig verbessert werden.

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Reiner Henrich